• Тел: +7(962) 402-36-44
  • г.Ставрополь, улица Мира 212, пом. 120

Болезнь Кёнига. Рассекающий остеохондрит коленного сустава

Болезнь Кёнига. Рассекающий остеохондрит коленного сустава

02 марта 2020    Статьи

1. Определение болезни. Причины заболевания

Рассекающий остеохондрит – это очаговая идиопатическая альтерация субхондральной кости, с высоким риском нестабильности и разрушения примыкающего суставного хряща. Данное ортопедическое заболевание может спровоцировать преждевременное развитие остеоартрита [1]. Следует отметить, что рассекающий остеохондрит является патологией одного или нескольких центров оссификации, которая характеризуется последовательно развивающейся дегенерацией или асептическим некрозом и рекальцификацией. В патологический процесс вовлекается как кость, так и суставной хрящ, однако, первичным является поражение субхондральной кости [11].
Описание рассекающего остеохондрита впервые встречается во второй половине XIX века, но точная причина развития данной патологии доподлинно неизвестна до сих пор. В 1840 году Pare и Malgaigne первыми описали удаление свободных костно-хрящевых тел из коленного сустава [2]. Paget в 1870 году дает определение этому состоянию − «тихий некроз» [3]. В 1888 году Kӧnig предположил, что формирование свободных внутрисуставных тел происходит под влиянием различных факторов [4]. Основная причина – идиопатическое воспаление, вызывающее отделение фрагмента от здоровой кости, прогрессию которого он именовал термином «рассекающий остеохондрит». На сегодняшний день существуют различные теории возникновения рассекающего остеохандрита, включая острые травмы, повторяющиеся микротравмы, генетический фактор, ишемию и нарушение остеохондральной оссификации [5].

2. Симптомы

Клиническая картина рассекающего остеохондрита коленного сустава может сильно варьироваться. Как правило, дети и подростки предъявляют жалобы на диффузную, неспецифическую боль в переднем отделе коленного сустава. Часть пациентов описывают перемежающую боль в колене, которая сопровождается блокированием сустава и его отечностью. Lefort и другие авторы отмечают, что болевая симптоматика встречается более, чем у 80% пациентов [6]. Если фрагмент нестабилен – у пациентов отмечаются следующие механические симптомы: неустойчивость, блок и хруст. Часто, пациенты обращаются за медицинской помощью с жалобами на боли в переднем отдела коленного сустава.

При физикальном осмотре отмечается хромота при ходьбе или беге. У пациентов могут присутствовать признаки синовита. В то же время, при пальпации у части пациентов определяться боль в области поражения сустава. Поражение на медиальном бедренном мыщелке может быть ассоциировано с положительным тестом Вильсона. Этот тест положителен только 25% наблюдений, но имеется корреляция, показывающая отрицательные результаты при прекращении воспалительных явлений. Стоит принять во внимание, что при длительно прогрессирующей симптоматике может развиваться атрофия четырёхглавой мышцы бедра.

3. Патогенез

Патогенез рассекающего остеохондрита до настоящего времени полностью не изучен. Специалистами были предложены различные теории, но ни одна из них не имеет абсолютного превосходства над другими. Рассмотрим подробнее каждую из них.

3.1. Воспаление
Многие авторы описывали признаки воспаления в гистологических образцах. В течение 6 лет King описал 24 случая рассекающего остеохондрита. Lavner описал 42 случая рассекающего остеохондрита за 2 года. При микроскопическом изучении медиального бедренного мыщелка поражение можно охарактеризовать, как некротическое, неспецифическое, асептическое продуктивное воспалительное изменение. Другие гистологические анализы и вовсе не обнаружили схожие виды воспалительных изменений. Несмотря на имеющиеся доказательства, эта этиологическая теория не подкрепляется литературой.

3.2. Острая травма

Ray и Coughlin описали 14 случаев поражения рассекающим остеохондритом и предположили, что хроническая или острая травма, совмещённая с ишемией, вызывает прогрессирующее ухудшение и формирование свободных костно-хрящевых тел[7].

3.4. Повторяющиеся микротравмы

Одной из важных причин развития данной патологии являются повторяющиеся микротравмы. Fairbank предположил, что удары мыщелков голени о мыщелки бедренной кости могут вызвать рассекающий остеохондрит в классической локации [8].
Другие авторы описывали различные этиологические причины возникновения рассекающего остеохондрита и заключили, что травма, особенно повторяющаяся микротравма, может быть основным фактором в развитии заболевания. В частности, Cahill предположил, что рассекающий остеохондрит, особенно у детей, был результатом длительного воздействия на субхондральную кость[9]. К такому мнению на сегодняшний день склоняется большинство авторов.

3.5. Генетические факторы

Нередко, в научной литературе говорится о влиянии генетического фактора на возникновение и развитие данного заболевания, но точных данных о связи формирования рассекающего остеохондрита и генетической предрасположенности нет.

3.6. Ишемия

Невозможность спонтанного излечения рассекающего остеохондрита долгое время объяснялось ишемией или снижением сосудистого питания в месте поражения. Многие доклады идентифицировали снижение количества сосудов или некроз субхондральной кости в гистологических анализах поражения рассекающего остеохондрита. В случаях, когда травма сочетанная, теоритически она может нарушить поступление крови в вовлечённом участке. Enneking предположил, что недостаточность артериального разветвления в субхондральной кости может приводить к нарушению и последующему образованию рассекающего остеохондрита.

4. Классификация и стадии развития заболевания

Существует несколько систем классификации заболевания. Они основываются на возрасте манифестации заболевания, рентгенологической классификации, патологической анатомии, артроскопической оценке [11]. Smillie различает две формы рассекающего остеохондрита: ювенальную и взрослую. Считается, что ювенальная форма связана, прежде всего, с нарушением развития эпифиза, в то время как, при патологии взрослых в качестве причины рассматривается прямая травма.
Предложенная Conway и дополненная Guhl патологоанатомическая классификация учитывает анатомические характеристики очага поражения и выделяет пять стадий заболевания:
• Стадия I: очаговые поражения визуализируются при рентгенографии, КТ или МРТ изображениях по склерозированной линии, интактному хрящу;
• Стадия II и III: наличие трещин хряща и частично отщепленного фрагмента;
• Стадия IV: смещение фрагмента и признаки дегенеративного поражения хряща.
Dipaola и другие авторы создали классификацию рассекающего остеохондрита на основании МРТ. При поражении I класса отсутствуют повреждения пластинки суставного хряща, но отмечается утолщения в нём. Поражения II класса имеют повреждение в суставном хряще с сигналом низкой интенсивности по краям позади фрагмента. Поражения III класса имеют повреждение в суставном хряще с сигналом высокой интенсивности, меняющимся позади фрагмента (в частоте Т-2), предполагая жидкость позади поражения. Поражения IV класса являются запущенной формой заболевания, при котором отмечается наличие свободного костно-хрящевого тела с дефектом поверхностного суставного хряща[10].
В настоящее время, международное общество восстановления хряща, классифицируя рассекающий остеохондрит по данным артроскопии, выделяет следующие стадии[12]:
• Стадия I: стабильное повреждение с непрерывной, но размягченной зоной, покрытой интактным хрящом;
• Стадия II: повреждение с частичным нарушением целостности хряща, стабильное при исследовании зондом;
• Стадия III: повреждение с нестабильным, но не смещенным фрагментом;
• Стадия IV: пустой дефект со смещенным фрагментом.

5. Осложнения

Крайней степенью осложнения данного опорно-двигательного заболевания является развитие деформирующего артроза с нарушением двигательной активности и изменением оси конечности в целом.

6. Диагностика

Инструментальная диагностика должна начинаться с рентгенографии в прямой и боковой проекциях, а также, в специальных укладках. Рекомендуется проведение рентгенографии обоих колен, так как описано 25% случаев билатерального расположения. Необходимо проводить рентгенографическую оценку оси нижних конечностей.
Рекомендуется проведение билатеральной полноразмерной рентгенографии нижних конечностей, потому как ось нижних конечностей может быть ассоциирована с локализацией рассекающего остеохондрита и может влиять на методы и успешность лечения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно используется для точного установления размеров поражения и прогнозирования стабильности фрагмента, конгруэнтности суставной поверхности, определения размеров костного отёка и наличия свободных костно-хрящевые тела.

7. Лечение

Лечение зависит от нескольких факторов: возраста, размера патологического очага и стабильности фрагмента. В целом, рассекающий остеохандрит можно отнести к патологии с благоприятным исходом. В лечении используется, как консервативная терапия, так и хирургические методы лечения.
Консервативное лечение применяют у отдельных групп пациентов. Целью терапии является стимулирование регенерации патологического очага и предотвращение смещения фрагмента. Пациенты с незрелым скелетом обычно имеют лучший прогноз. Лечение патологических очагов в нагружаемых зонах и превышающих в размере 1 см оказывается неэффективным. Основным принципом консервативной терапии является прекращение нагрузок на срок до 6-8 недель и ежедневным выполнение упражнений, направленных на поддержание объема движений в суставе. Хирургическое вмешательство следует рассматривать при отсутствии рентгенологических признаков регенерации после шести месяцев терапии [13]. Регенерация патологического очага на фоне консервативного лечения отмечалось на уровне 50-94% [14].
К хирургическим методам лечения относятся: антеградное и ретроградное рассверливание, удаление внутрисуставного тела, удаление внутрисуставного тела с микрофрактурированием, фиксация внутрисуставного тела, OATS, ACI, применение аллографтов.

8. Прогноз и профилактика

Рассекающий остеохондрит до настоящего времени представляет для ортопедов сложную лечебно-диагностическую задачу. Ни одна из методик не является абсолютно-эффективной при данной патологии. Современные методики применения биоматериалов показывают хорошие промежуточные результаты, однако необходим их анализ на протяжении десятков лет.

9. Список литературы

1. Edmonds EW, Shea KG: Osteochondritis disecans: Editor comment. Clin Orthop Relat Res 2013;471 (4):1105-1106.
2. Pare A, Malgaigne JF: Oeuvres Completes d'Ambroise Pare. Paris, J.B. Bailliere, 1840.
3. Paget J: On the Production of Some of the Loose Bodies in Joints. London, England, Saint Bartholomew's Hospital Reports, 1870, p 6.
4. Kӧnig F: Zeiteschr Chir 1888;27:90-109.
5. Shea KG, Jacobs JC Jr, Carey JL, Anderson AF, Oxford JT: Osteochondritis dissecans knee histology studies have variable findings and theories of etiology. Clin Orthop Relat Res 2013;471(4):1127-1136.
6. Lefort G, Moyen B, Beaufils P, et al: Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2006;92:S97, S141.
7. Ray RB, Coughlin EJ Jr: Osteochondritis dissecans of the talus. J Bone Joint Surg Am 1947;29(3):697-706.
8. Fairbank HA: Osteochondritis dissecans. Br J Surg 1933;21:67-73.
9. Cahill BR; Osteochondritis dissecans of the knee: Treatment of juvenile and abult forms. J Am Acad Orthop Surg 1995;3(4):237-247.
10. Dipaola JD, Nelson DW, Colville MR: Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging. Artroscopy 1991;7(1):101-104.
11. Donald H. Johnson et al: Operativ artroscopy 2016.
12. I.C.R.S. Мeeting. 2000; Gothenburg, Sweden.
13. Wall E, Von Stein D. Juvenile osteochondritis dissecans. Orthop Clin North Am. 2003;34:341-353.
14. Frederico DJ, Lynch J, Jokl P. Osteochondritis dissecas of the knee: a historical review of etiology and treatment. Arthroscopy. 1990;6:190-197.


« Вернуться к списку материалов

Болезнь Кёнига. Рассекающий остеохондрит коленного сустава